事故調查報告有關情況如下：

一、事故企業(yè)及相關情況

（一）齊魯天和惠世制藥有限公司基本情況

齊魯天和惠世制藥有限公司（以下簡稱天和公司）成立于2006年，公司類型：有限責任公司（臺港澳與境內合資）；公司地址：濟南市歷城區(qū)董家鎮(zhèn)849號；注冊資本61250萬元，固定資產13.8億元，現(xiàn)有員工2360人，法定代表人李保勇。公司內設4個化學合成車間、1個回收車間和6個凍干車間，以及6個生產輔助部門。

天和公司主要生產抗生素類原料藥、抗腫瘤類原料藥、心腦血管類原料藥、精神系統(tǒng)類原料藥、β-內酰胺類原料藥、制劑以及藥用中間體。主要產品有他唑巴坦、羥基脲、替加氟、卡莫氟、尿嘧啶、阿普唑侖、硫酸阿米卡星等。其中，一車間生產硫酸阿米卡星的副產物六甲基二硅醚，屬于危險化學品?！栋踩a許可證》編號：魯WH安許證字〔2018〕010192；許可范圍：六甲基二硅醚1080噸/年；有效期至2019年9月28日。

1.事故車間基本情況：事故發(fā)生在四車間地下室，正在進行-15℃冷媒系統(tǒng)管道改造；事故發(fā)生時，四車間正常生產。

（1）車間建設情況。四車間為凍干無菌車間，建設時的登記備案名稱為凍干車間GMP擴產改造項目，2008年1月建成投產。生產“邦達”（哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉）凍干原粉20噸/年、凍干制劑6200萬支/年（1.125g/支）。設計單位：山東省醫(yī)藥工業(yè)設計院；施工單位：江蘇省建工集團有限公司；監(jiān)理單位：濟南市歷城區(qū)建設工程監(jiān)理服務中心。2006年11月15日取得濟南市發(fā)展和改革委員會頒發(fā)的《建設項目登記備案證明》（濟發(fā)改工交備〔2006〕53號）；2006年11月16日取得濟南市歷城區(qū)建設委員會頒發(fā)的《建設工程規(guī)劃許可證》（〔2006〕年第0902號）；2008年1月7日由濟南市公安消防分局出具《消防驗收合格意見書》（濟公消（建驗）字〔2008〕第00017號）；2010年12月31日取得濟南市環(huán)境保護局出具的驗收意見（濟環(huán)建驗〔2010〕51號）。

（2）生產工藝簡述。將哌拉西林酸、他唑巴坦酸和碳酸氫鈉加入反應罐內在低溫下進行成鹽反應，配置成溶液；溶液經除菌過濾，灌裝至凍干盤，在凍干機內進行凍干，凍干完畢后整粒，真空轉移至混粉機，經混粉后使用自動分裝機分裝入鋁桶（凍干原粉）/玻璃瓶（凍干制劑）。

反應罐夾套使用的冷媒為-15℃乙二醇水溶液。乙二醇水溶液中需加入緩蝕劑等添加劑，起到防腐蝕、防結垢等作用，循環(huán)使用，定期補加。

2.管道改造基本情況：管道改造位于四車間地下室，為負一層，主要分走廊、外室、內室三個區(qū)域，總面積約1370㎡, 內室約1500886㎡,。從車間外南側地坪沿樓梯向下進入地下室，通過寬2.4m、長15m的南北向走廊進入外室，布置有循環(huán)水泵、制冷機、冷媒罐、冷媒泵、真空泵等設備；再向東通過一道內門進入內室，布置有冷媒槽、清水槽、循環(huán)水槽、低濃水槽、冷媒泵等，設備及管道較多。事故發(fā)生時的作業(yè)區(qū)域為地下室的內室。

為解決現(xiàn)有兩臺冷媒槽（1號、2號，-15℃冷媒）長時間運行后出現(xiàn)的滲漏問題，天和公司擬對-15℃冷媒系統(tǒng)進行管道改造，把2號清水槽與1號、2號冷媒槽互換使用功能。改造實施內容包括3臺立式離心泵移位、相應管道移位焊接、水箱及管道保溫，不涉及壓力管道。項目預算45000元。

該次管道改造已履行《天和公司技改零修項目申請流程（50萬以下）》；2019年4月12日，公司技改處下發(fā)《天和公司零活工程派工單》，計劃完成時間2019年4月20日，施工單位為信邦建設集團有限公司。

為補充緩蝕劑等添加劑，天和公司購入朝陽光達化工有限公司生產的208袋LMZ冷媒增效劑（袋裝、25kg/袋，購貨發(fā)票及采購合同中名稱為乙二醇冷熱媒抗蝕劑，作為添加劑應用于冷卻系統(tǒng)緩蝕，企業(yè)員工日常稱之為冷媒緩蝕劑），其中48袋由四車間領用后放置在四車間南側與六車間之間的過道內。2019年春節(jié)前，四車間副主任組織員工將冷媒增效劑搬運到地下室內室，放置在1號、2號冷媒槽附近的塑料托盤上。

（二）信邦建設集團有限公司基本情況

信邦建設集團有限公司（以下簡稱信邦公司）成立于1993年3月16日，公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；公司地址：泰安市肥城市儀陽街道辦事處儀興街6號；法定代表人苗慶明，注冊資本15000萬元，安全生產許可證有效期至2019年10月25日。具有機電工程施工總承包壹級、建筑工程施工總承包貳級、石油化工工程施工總承包貳級、市政公用工程施工總承包貳級等資質。公司代表人孔凡強于2019年1月1日與天和公司簽訂《承包商EHS管理協(xié)議書》，天和公司2019年1月18日制定的《安裝承包商分配方案》中明確：信邦公司為2018年引進的新承包商，負責無菌車間和處室部門50萬以下的一般項目和零修項目的施工。

2019年2月13日、15日、25日、3月13日，天和公司對包括信邦公司人員在內的外來施工人員進行了安全管理制度及高危作業(yè)管理培訓，并考核合格。事故中死亡的7名外來施工人員中，有1人未參加培訓考核。

（三）朝陽光達化工有限公司基本情況

LMZ冷媒增效劑供應商為朝陽光達化工有限公司（以下簡稱光達公司），成立于2007年8月24日，登記住所：遼寧省朝陽市龍城區(qū)文化路五段97號（生產場所：柳城鎮(zhèn)拉拉屯村）；法定代表人白松泉，注冊資本2162.2萬元。經營范圍：LM系列冰河冷媒（主要成分為乙醇）、玻璃水、防凍液制造；制冷系統(tǒng)工程設計、安裝、改造；過濾凈化工程設計、安裝、調試；過濾凈化材料及設備設計、制造、銷售。鋰電池制造；鋰電池電解液制造；復合過濾膜（板）制造。具有危險化學品《安全生產許可證》，編號：（遼）WH安許證字〔2018〕0944；許可范圍：LM系列冰河冷媒；有效期至2021年8月23日。

2018年9月18日，天和公司與光達公司簽訂《采購合同》。光達公司于2018年11月1日將208袋LMZ冷媒增效劑送到天和公司辦理入庫手續(xù)。從2014年12月12日始至本次事故發(fā)生前，天和公司未從其它廠家購買該類物質。光達公司按合同約定送貨到天和公司時，未提供LMZ冷媒增效劑的化學品安全技術說明書、安全標簽等。

二、事故發(fā)生經過和應急處置情況

（一）事故發(fā)生經過

2019年4月15日，天和公司安排對四車間地下室-15℃冷媒管道系統(tǒng)進行改造。

上午8點30分左右，公司技改處安排信邦公司施工負責人姬國忠?guī)ьI施工人員到達四車間地下室。攜帶工器具主要有臨時用電配電箱一個、便攜式小型電焊機兩臺、手持式電動切割機兩臺、沖擊電鉆一臺，、以及扳手、鉗子、錘頭等。8點50分左右，四車間副主任王云重、自動化控制工程師劉明鵬到現(xiàn)場，向姬國忠等施工人員口頭交代具體改造工作，之后，王云重、劉明鵬、姬國忠陸續(xù)離開現(xiàn)場。9點左右，四車間工段長李建全填寫二級動火證和臨時用電許可證，二級動火證經四車間主持工作的副主任杲鑫簽署批準人后，四車間安全員徐淑坤通知公司EHS辦公室主管人員趙志明一同進行現(xiàn)場審核確認。李建全找四車間電工王桂田辦理臨時用電許可證，王桂田于9點10分左右確認現(xiàn)場條件后簽字；李建全找王云重簽字批準后，把一式三聯(lián)臨時用電許可證交給四車間安排的施工作業(yè)監(jiān)護人孫希利。9點30分左右，趙志明來到現(xiàn)場查看，簽署動火票后，將一式三聯(lián)動火票交與四車間安全員徐淑坤后離開，之后，徐淑坤將動火票交給監(jiān)護人孫希利。趙志明走后，王桂田為施工隊辦理臨時用電接線取電，施工人員開始進行拆卸法蘭、切割管道等作業(yè)。11點30分左右，施工人員離開施工現(xiàn)場去吃飯。

下午13點20分左右，施工人員返回施工現(xiàn)場。13點30分左右，劉明鵬和車間工段長王界朋到現(xiàn)場再次口頭交代施工方案，稍后分別離開。15點左右，劉明鵬來到地下室了解改造施工情況，7名施工人員在內室作業(yè)，四車間監(jiān)護人孫希利在場，四車間維修班高星坤、王桂田2人在內室循環(huán)水箱南側進行引風機風道維護作業(yè)，四車間操作工趙錫盛在內室門口附近清理地面積水。隨后，姬國忠也來到作業(yè)現(xiàn)場。15點10分左右，劉明鵬和姬國忠在轉身離開地下室內室時，聽見作業(yè)區(qū)域有異常聲音，劉明鵬和趙錫盛看到堆放冷媒增效劑的位置上方冒出火光，隨即產生爆燃，黃色煙霧迅速彌漫。劉明鵬、趙錫盛、姬國忠三人因現(xiàn)場煙霧大、氣味嗆，跑出地下室。

劉明鵬跑出地下室后，立即打電話向四車間副主任王云重報告，企業(yè)立即組織應急救援。

（二）應急處置情況

王云重接報后，立即報告四車間主持工作的副主任杲鑫，杲鑫立即報告公司EHS辦公室副主任鄭亮，并安排人員到其它車間調用正壓式空氣呼吸器和撥打120急救電話，開始實施救援。鄭亮即刻報告公司安全總監(jiān)陳明，陳明報告公司總經理李保勇，李保勇向歷城區(qū)應急管理局報告事故情況。

王云重安排人員啟動另兩臺地下室抽風機（施工作業(yè)時啟動了一臺）。鄭亮和生產部副總監(jiān)曲景靜以及公司領導褚杰、趙旭東、陳明等陸續(xù)趕到現(xiàn)場，公司消防隊也帶著正壓式空氣呼吸器趕到現(xiàn)場。王云重、王界朋、鄭亮等人佩戴正壓式空氣呼吸器、身綁繩索進入作業(yè)區(qū)域救援。進入作業(yè)區(qū)域只見濃煙未見明火，現(xiàn)場煙霧濃重，可見度差，救援人員邊搜救人員邊噴水降溫、稀釋煙氣。15點40分左右救出第一個人，15點50分左右第一批120救護車趕到。救援后期，隨著地下室煙霧變小，因部分正壓式空氣呼吸器現(xiàn)場使用后氣壓不足，部分救援接應人員佩戴普通防護面具進入地下室參與救援。16點半16點30分左右，第十人被搜救出來。16點40分左右，事故現(xiàn)場基本處置完畢，現(xiàn)場存放的48袋LMZ冷媒增效劑及其底部塑料托盤全部燒毀，燃燒過程中引燃或烤焦了部分室內電纜、管道及設備保溫層。

接到報告后，省委、省政府主要領導同志等立即作出批示指示，龔正省長和王書堅、劉強副省長立即趕赴事故現(xiàn)場指導救援工作。濟南市委、市政府及歷城區(qū)主要領導同志也立即趕到事故現(xiàn)場，啟動應急預案，現(xiàn)場成立了由市委書記王忠林、市長孫述濤任組長的事故處置領導小組，下設醫(yī)療救護、環(huán)境監(jiān)測、善后處置、輿情引導等七個專項工作組，有力有序做好事故處置各項工作。應急管理部?；緩埮d林副司長一行連夜趕到事故現(xiàn)場，協(xié)調指導事故救援和調查工作。

此次事故應急救援，共投入公安干警、醫(yī)護人員等340余人，調動車輛60余臺，出動救護車10車次，消防車3輛。被陸續(xù)搜救出來的10人中，8人當場死亡，2人送醫(yī)院搶救無效死亡。12名搜救人員因煙霧熏嗆受傷送醫(yī)院治療，截至4月22日全部康復出院。經環(huán)保部門連續(xù)7天監(jiān)測，事故對周邊環(huán)境未造成影響，4月22日后停止監(jiān)測。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）人員傷亡：本次事故共造成10人死亡、12人受傷。死亡人員包括天和公司的王桂田、高星坤、孫希利等3名職工和信邦公司的孔強、劉剛、王傳來、苑咸峰、劉寶、夏慶謙、呂傳禮等7名施工人員。

（二）經濟損失：本次事故共造成直接經濟損失1867萬元。

四、事故發(fā)生原因和性質

（一）直接原因

天和公司四車間地下室管道改造作業(yè)過程中，違規(guī)進行動火作業(yè)，電焊或切割產生的焊渣或火花引燃現(xiàn)場的堆放的冷媒增效劑（主要成份是為氧化劑亞硝酸鈉，有機物苯并三氮唑、苯甲酸鈉），瞬間產生爆燃，放出大量氮氧化物等有毒氣體，造成現(xiàn)場施工和監(jiān)護人員中毒窒息死亡。

經現(xiàn)場勘察、模擬驗證和論證分析，事故發(fā)生前，地下室管道改造作業(yè)采取了焊接、切割等方式，電焊或切割產生的焊渣或火花是造成本次事故的點火源。當焊渣或火花跌落或噴濺到現(xiàn)場的堆放的冷媒增效劑上時，首先引發(fā)了冷媒增效劑中氧化劑亞硝酸鈉和具有還原性的苯并三氮唑、苯甲酸鈉之間的氧化還原反應，釋放出大量熱能和氮氧化物、一氧化碳等有毒有害氣體；繼而引發(fā)苯并三氮唑和苯甲酸鈉在空氣存在下的燃燒、亞硝酸鈉的熱分解等一系列反應，也釋放出大量熱能和氮氧化物、一氧化碳等有毒有害氣體；劇烈反應產生的熱量來不及釋放，導致冷媒增效劑物料溫度迅速升高并熔融、反應急劇加速產生爆燃。伴隨氮氧化物、一氧化碳等有毒有害氣體大量生成并在有限空間內快速聚集，有限空間內的氧氣參與燃燒反應而迅速減少，造成現(xiàn)場作業(yè)人員中毒窒息死亡。

經檢測檢驗，LMZ冷媒增效劑成分為：亞硝酸鈉89.1%、苯甲酸鈉2.5%、苯并三氮唑6.3%、水分1.7%；為危險化學品。經測算，事故現(xiàn)場存放48袋冷媒增效劑，25 Kg/袋，共計1200Kg，僅計算亞硝酸鈉反應和分解，可放出氮氧化物713Kg（折合二氧化氮），地下室內二氧化氮平均濃度可達327371mg/m3，遠高于其直接致害濃度96mg/m3、燃燒地點周邊濃度更高，短時間接觸容許濃度10mg/m3，這是導致10名現(xiàn)場施工及監(jiān)護人員死亡、12名參與救援人員中毒嗆傷的原因。

（二）間接原因

1.天和公司未深刻吸取以前事故教訓，未落實安全生產主體責任。

（1）風險辨識及管控措施不到位。未嚴格按照《安全生產風險分級管控體系通則》（DB37/T 2882-2016）和《生產安全事故隱患排查治理體系通則》（DB37/T2883-2016）開展安全生產風險分級管控和隱患排查治理，特別是對動火作業(yè)沒有按標準判定風險等級，四車間動火作業(yè)風險分級管控JHA記錄表中，將動火風險全部判定為低風險。未按照《安全生產法》第二十六條的規(guī)定，對采購的LMZ冷媒增效劑，進一步跟蹤索要相關資料、了解新材料的組分及其危險性。風險管控措施不落實，負責對此次動火作業(yè)現(xiàn)場審核確認及審批的相關人員，未對作業(yè)現(xiàn)場存放的LMZ冷媒增效劑進行風險辨識，未督促現(xiàn)場作業(yè)人員及時移除或采取隔離措施。

（2）對特殊作業(yè)安全管理不到位。未嚴格執(zhí)行《化學品生產單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014)，票證管理混亂，未按規(guī)定存放動火和臨時用電特殊作業(yè)票證，未按公司制度在車間公告展板展示；受限空間管理未結合現(xiàn)場情況的變化重新進行辨識，未將作業(yè)條件發(fā)生變化的地下室納入受限空間管理，未辦理受限空間作業(yè)票證；作業(yè)前風險分析、現(xiàn)場確認環(huán)節(jié)存在重大缺陷，沒有識別出施工作業(yè)現(xiàn)場存放的48袋LMZ冷媒增效劑的風險危害因素；動火作業(yè)審批把關不嚴，安全措施落實不到位，在未采取LMZ冷媒增效劑移除或隔離防護措施前（僅在動火作業(yè)票證中劃掉電焊機作業(yè)，實際上切割也屬于動火作業(yè)），違規(guī)將動火作業(yè)票證交給現(xiàn)場監(jiān)護人、作業(yè)人，形成事實上的審批。

（3）對改造項目管理不規(guī)范。負責技術改造零星維修項目的技改部門沒有制定規(guī)范的施工方案和安全作業(yè)方案，以任務派工單代替施工方案，該次施工即既未履行變更管理手續(xù)，又無書面材料和正規(guī)設計圖紙。在管道改造作業(yè)的同時，四車間維修班高星坤、王桂田2人在四車間地下室循環(huán)水箱南側進行引風機風道維護作業(yè)，未明確相關要求、制定相關安全防護措施。

（4）對外包施工隊伍管理不到位。對外來承包施工隊伍安全生產條件和資質審查把關不嚴，日常管理不到位。施工前培訓考核缺少動火、臨時用電、受限空間作業(yè)等重要內容，本次事故遇難人員中有1名外來施工人員未接受安全教育培訓，現(xiàn)場監(jiān)護人員沒有發(fā)現(xiàn)并阻止其進入施工現(xiàn)場。施工隊伍進入作業(yè)現(xiàn)場前，未對施工作業(yè)人員進行作業(yè)前的安全技術交底和安全培訓教育。

（5）事故應急處置能力不足。未編制本次管道改造作業(yè)的應急救援處置方案；企業(yè)部分救援人員自我保護意識不強，進入事故現(xiàn)場時佩戴空氣呼吸器不規(guī)范，在不了解事故現(xiàn)場毒性的情況下，轉移遇難人員時曾摘下呼吸器請求增加人手，導致12名救援人員中毒嗆傷。

（6）未深刻汲取以往事故教訓，事故防范和整改措施落實不到位。該企業(yè)2015年至2016年連續(xù)發(fā)生了3起火災爆炸事故，2015年“4.30”環(huán)合反應釜爆燃事故暴露出企業(yè)對設備構造和風險分析不到位、出現(xiàn)危險因素盲點等問題；2016年“8.16”五車間火災事故暴露出動火作業(yè)許可證審批不符合規(guī)范要求、車間作業(yè)票證和現(xiàn)場管理不嚴格、外來施工人員攜帶非防爆工具進行切割作業(yè)、沒有盡到對外來施工隊伍管理的職責等問題；2016年“10.10”廢水回收車間爆炸事故暴露企業(yè)存在風險辨識不到位、建設項目管理混亂、變更管理不嚴格、操作規(guī)程不完善、異常工況處置能力差等問題。本次事故發(fā)生原因依然涉及上述問題，暴露出企業(yè)安全意識淡薄、整改落實不徹底，制度執(zhí)行不到位，導致同類事故重復發(fā)生。

2.信邦公司安全生產主體責任不落實。

（1）嚴重違章作業(yè)。施工人員違反《化學品生產單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014)要求，未落實現(xiàn)場作業(yè)安全條件，在未對可燃易燃物采取移除或隔離防護措施的情況下，違章動火作業(yè)；未制定安全作業(yè)方案和應急預案，施工現(xiàn)場未按規(guī)定配備應急防護器材；擅自增加現(xiàn)場作業(yè)人員數(shù)量，導致事故傷亡人員增加。

（2）安全教育不到位。未嚴格按照《安全生產法》第二十五條規(guī)定開展安全教育培訓，未對項目負責人、項目經理和施工人員實行全員培訓，未建立安全生產教育和培訓檔案，未如實記錄安全生產教育和培訓的時間、內容、參加人員以及考核結果等情況；以取得相關資格證書代替對公司安全員培訓，以建設單位進行進場安全培訓代替公司的安全培訓；對項目部聘用人員以考代培，未開展公司級安全教育。

（3）對外派項目部管理嚴重缺位。對部分項目負責人以簽訂“經濟承包合同”的形式，以包代管、包而不管。允許部分人員在公司個人繳納社會保險，掛靠在公司名下，并作為項目負責人以公司名義承攬工程；對項目負責人孔凡強疏于管理，孔凡強自2018年9月起以公司名義進入天和公司承包商名錄后，駐廠從事零星維修工程，對項目施工管理失察。

（4）安全生產責任制落實不到位。未按照《山東省生產經營單位安全生產主體責任規(guī)定》第六條規(guī)定，安全生產責任制沒有實現(xiàn)全覆蓋，除公司經理、安全生產副經理、總工程師、項目負責人、安全處長、安全員外，其他崗位和人員均未明確安全職責；未按照《山東省生產經營單位安全生產主體責任規(guī)定》第十二條規(guī)定設置安全總監(jiān)。

3.光達公司非法生產、銷售危險化學品。

（1）非法生產危險化學品。光達公司LMZ冷媒增效劑的主要成分亞硝酸鈉屬于危險化學品，且含量不小于70%，沒有辦理危險化學品安全生產許可手續(xù)，已辦理《安全生產許可證》的許可范圍不含LMZ冷媒增效劑，違反了《危險化學品安全管理條例》第十四條規(guī)定，在未取得LMZ冷媒增效劑安全生產許可手續(xù)情況下進行非法生產。

（2）未將LMZ冷媒增效劑納入危險化學品管理。未按照《危險化學品目錄（2015版）實施指南（試行）》（安監(jiān)總廳管三〔2015〕80號）要求，將LMZ冷媒增效劑納入危險化學品管理。未按照《危險化學品安全管理條例》第六十七條規(guī)定辦理危險化學品登記手續(xù)。

（3）未按法規(guī)要求提供LMZ冷媒增效劑的“一書一簽”。光達公司按合同規(guī)定送貨到天和公司時，未提供LMZ冷媒增效劑的安全技術說明書，也未在外包裝件上粘貼或者拴掛化學品安全標簽。

事故發(fā)生后，光達公司提供的《LMZ冷媒增效劑安全技術說明書》與其生產的危險化學品不相符，且不符合《化學品安全技術說明書內容和項目順序》（GB/T16483）和《化學品安全技術說明書編制指南》（GB/T17519）編制要求。所提供的企業(yè)標準《LMZ冷媒增效劑》（Q/CGD002-2018）無LMZ冷媒增效劑的組成成分信息，且介紹“為一般化學品”。光達公司與天和公司簽訂的《天和公司LMZ冷媒增效劑技術協(xié)議》中，其危險性概述為無環(huán)境危害、無燃爆危險、無健康危害，消防措施為無危險特性、無有害燃燒產物、不燃燒、不需要泄漏應急處理。

4.濟南市歷城區(qū)董家街道黨工委、辦事處。未依法認真履行安全生產屬地監(jiān)管職責，貫徹落實國家安全生產法律法規(guī)和“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”不到位，指導督促天和公司加強安全生產工作不力。

5.濟南市歷城區(qū)黨委、政府及相關部門。

（1）濟南市歷城區(qū)委、區(qū)政府。未依法認真履行安全生產屬地監(jiān)管職責，貫徹落實國家安全生產法律法規(guī)和“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”不到位，督促指導有關職能部門和董家街道黨工委、辦事處落實安全生產監(jiān)管責任不到位。

（2）濟南市歷城區(qū)應急管理局。未依法認真履行危險化學品安全生產監(jiān)管職責，監(jiān)督檢查天和公司貫徹執(zhí)行安全生產法律法規(guī)情況不到位，對天和公司存在的風險分級管控及隱患排查治理工作不到位、外來承包施工隊伍管理不規(guī)范、特殊作業(yè)安全管理混亂、應急教育培訓不到位等問題監(jiān)管失察，未督促事故企業(yè)汲取事故教訓，落實防范和整改措施不到位，開展特殊行業(yè)安全專項整治不到位。

（3）濟南市歷城區(qū)工業(yè)和信息化局。未依法認真履行工業(yè)行業(yè)主管部門職責，未按照“管行業(yè)必須管安全”要求認真履行工業(yè)行業(yè)主管部門安全生產綜合管理職責，未有效指導督促天和公司加強安全生產管理。

6.濟南市委、市政府及相關部門。

（1）濟南市委、市政府。督促指導相關部門和歷城區(qū)委、區(qū)政府落實安全生產監(jiān)管責任不到位。

（2）濟南市應急管理局。履行全市安全生產綜合監(jiān)督管理職責不力，指導協(xié)調、監(jiān)督檢查歷城區(qū)政府及其應急管理部門履行危險化學品安全生產監(jiān)管職責不到位。

（3）濟南市工業(yè)和信息化局。督促指導歷城區(qū)工業(yè)和信息化局對天和公司開展行業(yè)安全生產綜合管理工作不力。

7.泰安市、肥城市有關部門。

（1）肥城市住房和城鄉(xiāng)建設局。未按照“管行業(yè)必須管安全”要求認真履行建筑施工行業(yè)安全生產監(jiān)管職責，未有效指導信邦公司的雙重預防體系建設，對該公司外派項目部管理嚴重缺位、安全教育培訓不到位、安全生產責任制不健全等問題監(jiān)管失察。

（2）泰安市住房和城鄉(xiāng)建設局。督促指導肥城市住房和城鄉(xiāng)建設局履行建筑施工企業(yè)行業(yè)監(jiān)管職責不力。

(三)事故性質

經調查認定，濟南市歷城區(qū)天和公司“4·15”著火中毒事故是一起重大生產安全責任事故。

五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡,免予追究責任人員（1人）

1.孫希利，天和公司事故車間作業(yè)監(jiān)護人。負責當日動火作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護，工作失職，放任作業(yè)人員違章動火作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任。

（二）已被司法機關采取措施的人員（11人）

2.徐淑坤，天和公司四車間安全員。負責當日動火作業(yè)現(xiàn)場安全條件監(jiān)督，擅離職守，未發(fā)現(xiàn)并及時制止作業(yè)人員違規(guī)動火作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任。2019年4月23日，因涉嫌構成重大責任事故罪，被濟南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留；2019年5月7日，被檢察機關批準逮捕。

3.王云重，天和公司四車間副主任。負責組織事故車間冷媒系統(tǒng)管道改造項目工程施工，疏于管理，對管道改造施工違規(guī)動火作業(yè)管理不力，對事故發(fā)生負有直接責任。2019年4月23日，因涉嫌構成重大責任事故罪，被濟南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留；2019年5月7日，被檢察機關批準逮捕。

4.杲鑫，天和公司四車間主任。負責車間的全面工作，負責動火作業(yè)票審批，對管道改造施工違規(guī)動火作業(yè)管理缺失，對事故發(fā)生負有直接責任。2019年4月23日，因涉嫌構成重大責任事故罪，被濟南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留；2019年5月7日，被檢察機關批準逮捕。

5.趙志明，天和公司EHS辦公室安全員。負責當日事故車間動火票審批，工作失職，對作業(yè)現(xiàn)場審查不嚴，對事故發(fā)生負有直接責任。2019年4月23日，因涉嫌構成重大責任事故罪，被濟南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留；2019年5月7日，被檢察機關批準逮捕。

6.陳明，天和公司EHS總監(jiān)兼總經理助理。負責公司安全生產工作，分管EHS（質量環(huán)保安全）辦公室。未認真履行安全管理職責，組織開展風險分級管控和隱患排查治理工作不力，對當日事故車間動火票審批、作業(yè)現(xiàn)場清理安全措施不落實等問題失察，對事故發(fā)生負有主要責任。2019年5月8日，因涉嫌構成重大責任事故罪，被濟南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留。建議依法追究刑事責任。

7.李保勇，天和公司法定代表人、董事長兼總經理。負責公司全面工作，組織開展風險分級管控和隱患排查治理工作不力；未認真管理技術改造施工安全，對公司安全生產工作督促、檢查不到位。對事故發(fā)生負有主要責任。2019年5月9日，因涉嫌構成重大責任事故罪，建議依法追究刑事責任。

8.姬國忠，信邦公司項目現(xiàn)場負責人。負責組織管道改造施工，違章指揮動火作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任。2019年4月23日，因涉嫌構成重大責任事故罪，被濟南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留；2019年5月7日，被檢察機關批準逮捕。

9.孔凡強，信邦公司項目負責人。對承攬工程項目施工管理不力，對施工作業(yè)人員違規(guī)動火作業(yè)管理缺失，對事故發(fā)生負有直接責任。2019年4月23日，因涉嫌構成重大責任事故罪，被濟南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留；2019年5月7日，被檢察機關批準逮捕。

10.肖思超，信邦公司副總經理。負責公司招投標、施工質量管理、安全生產和現(xiàn)場檢查工作。疏于管理，對公司外派項目部管理嚴重缺位、安全教育培訓不到位等問題管理不力。對事故發(fā)生負有主要責任。2019年4月23日，因涉嫌構成重大責任事故罪，被濟南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留；2019年5月7日，被檢察機關批準逮捕。

11.苗慶明，信邦公司總經理。負責公司全面工作，疏于管理，對公司外派項目部管理嚴重缺位、安全教育培訓不到位等問題對督促、檢查不到位。對事故發(fā)生負有主要責任。2019年5月5日，因涉嫌構成重大責任事故罪，被濟南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留；2019年5月19日，被檢察機關批準逮捕。

12.宋喆，光達公司研發(fā)中心冷媒組負責人。負責提供LMZ冷媒增效劑技術，掌握該產品的配方，未向有關人員告知該產品的各組分含量及危險性，對事故的發(fā)生負有主要責任。因構成涉嫌重大責任事故罪，已被公安機關采取措施，建議依法追究刑事責任。

（三）建議移送司法機關追究刑事責任人員（3人）

13.白松泉，光達公司法定代表人、總經理。非法組織生產、違法組織銷售LMZ冷媒增效劑，對事故的發(fā)生負有主要責任。涉嫌構成重大責任事故罪，建議依法追究刑事責任。

14.趙春閣，光達公司副總經理。分管公司安全生產工作，對公司沒有按照國家有關規(guī)定辦理冷媒增效劑登記和安全許可手續(xù)負有直接責任。對事故發(fā)生負有主要責任。涉嫌構成重大責任事故罪，建議依法追究刑事責任。

15.齊小光，光達公司安全部部長。負責公司安全培訓、安全教育、安全檢查等，對公司沒有按照國家有關規(guī)定辦理冷媒增效劑登記和安全許可手續(xù)負有直接責任。對事故發(fā)生負有主要責任。涉嫌構成重大責任事故罪，建議依法追究刑事責任。

上述（二）（三）有關人員中屬中共黨員的，建議司法機關作出處理后，由當?shù)丶o檢監(jiān)察機關或負有管轄權的單位及時給予相應的黨紀處分或者其它處分。

（四）建議給予黨紀政務處分以及組織處理的人員（16人）

根據(jù)《中國共產黨紀律處分條例》《中國共產黨問責條例》《行政機關公務員處分條例》《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》等規(guī)定，建議給予9名人員黨紀政務處分，給予7名人員組織處理。

16.劉璇，中共黨員，濟南市歷城區(qū)應急管理局監(jiān)管二科副主任科員，負責危險化學品安全監(jiān)督管理綜合工作等。未認真履行安全生產監(jiān)管職責，監(jiān)督檢查天和公司貫徹執(zhí)行安全生產法律法規(guī)情況不到位，對天和公司存在的風險分級管控及隱患排查治理工作不到位、外來承包施工隊伍管理不規(guī)范、特殊作業(yè)安全管理混亂、應急教育培訓不到位等問題監(jiān)管失察，對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第二十八條、《行政機關公務員處分條例》第二十條第（一）項等相關規(guī)定，建議給予其黨內嚴重警告、政務撤職處分。

17.郭新疆，中共黨員，濟南市歷城區(qū)應急管理局監(jiān)察大隊主任科員，監(jiān)察大隊執(zhí)法一組組長（參公事業(yè)編制），負責董家等8個街道辦事處轄區(qū)內生產經營單位安全生產執(zhí)法檢查工作。未認真履行安全生產監(jiān)管職責，監(jiān)督檢查天和公司貫徹執(zhí)行安全生產法律法規(guī)情況不到位，對天和公司存在的風險分級管控及隱患排查治理工作不到位、外來承包施工隊伍管理不規(guī)范、特殊作業(yè)安全管理混亂、應急教育培訓不到位等問題監(jiān)管失察，對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第二十八條，參照《行政機關公務員處分條例》第二十條第（一）項等相關規(guī)定，建議給予其黨內嚴重警告、政務撤職處分。

18.張勇，中共黨員，濟南市歷城區(qū)應急管理局副調研員，負責危險化學品安全生產監(jiān)管等工作，分管監(jiān)管二科、監(jiān)察大隊。疏于管理，未按規(guī)定督促檢查指導監(jiān)管二科、監(jiān)察大隊認真履行安全生產監(jiān)管職責，對監(jiān)管二科、監(jiān)察大隊存在的監(jiān)管不到位等問題失察，對事故發(fā)生負有主要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第二十條第（一）項等相關規(guī)定，建議給予其政務記大過處分。

19.孫京平，中共黨員，濟南市歷城區(qū)應急管理局黨組書記、局長，主持該局全面工作。未認真履行安全生產監(jiān)管職責，疏于管理，對監(jiān)管二科、監(jiān)察大隊存在的監(jiān)管不到位等問題失察，對事故發(fā)生負有重要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第二十條第（一）項等相關規(guī)定，建議給予其政務記過處分。

20.李仁鋒，中共黨員，濟南市歷城區(qū)董家街道黨工委副書記、辦事處主任，主持街道辦事處全面工作。履行安全生產屬地管理職責不力，貫徹落實國家安全生產法律法規(guī)不到位，指導督促天和公司加強安全生產工作不力，對事故發(fā)生負有重要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第十四條、第二十條第（一）項，《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五條第一款第（一）項等相關規(guī)定，建議對其予以誡勉。

21.馬小豹，中共黨員，濟南市歷城區(qū)董家街道黨工委書記，主持街道黨工委全面工作。貫徹落實國家安全生產法律法規(guī)不到位，未落實好安全生產“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”職責，履行安全生產屬地管理職責不力，對事故發(fā)生負有重要領導責任。依照《中國共產黨問責條例》第六條、第七條等相關規(guī)定，建議對其予以誡勉。

22.殷繼明，中共黨員，濟南市歷城區(qū)工業(yè)和信息化局黨組書記、局長，主持該局全面工作。未認真履行工業(yè)行業(yè)安全生產綜合管理職責，指導督促天和公司加強安全生產管理工作不力，對事故發(fā)生負有重要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第十四條、第二十條第（一）項，《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五條第一款第（一）項等相關規(guī)定，建議對其批評教育。

23.張慶國，中共黨員，歷城區(qū)委常委、副區(qū)長，分管經濟運行、安全生產等工作。未認真履行安全生產工作職責，疏于管理，督促指導歷城區(qū)有關職能部門及董家街道辦事處履行安全生產監(jiān)管職責不力，對事故發(fā)生負有主要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第十四條、第二十條第（一）項等相關規(guī)定，建議給予其政務警告處分。

24.劉科，中共黨員，濟南市國資委黨組書記、主任。2017年1月至2019年3月任歷城區(qū)委副書記、區(qū)長，主持區(qū)政府全面工作。落實安全生產責任制不到位，疏于管理，對歷城區(qū)有關職能部門及董家街道辦事處履行安全生產監(jiān)管職責不力問題失察，對事故發(fā)生負有重要領導責任。依照《中國共產黨問責條例》第六條、第七條等相關規(guī)定，建議責令其作出深刻檢查。

25.吳承丙，中共黨員，歷城區(qū)委書記，主持區(qū)委全面工作。貫徹落實安全生產“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的要求不力，疏于管理，對歷城區(qū)政府及有關職能部門履行安全生產監(jiān)管職責不力問題失察，對事故發(fā)生負有重要領導責任。依照《中國共產黨問責條例》第六條、第七條等相關規(guī)定，建議責令其作出深刻檢查。

26.張磊，中共黨員，濟南市應急管理局黨組成員、副局長，分管危險化學品安全監(jiān)督管理綜合等工作。疏于管理，未嚴格督促指導歷城區(qū)應急管理局履行危險化學品安全生產監(jiān)管職責，對歷城區(qū)應急管理局存在的對天和公司監(jiān)管不到位問題失察，對事故發(fā)生負有重要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第十四條、第二十條第（一）項，《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五條第一款第（一）項等相關規(guī)定，建議對其予以誡勉。

27.施霆，中共黨員，肥城市建設工程質量和施工安全服務站工作人員（事業(yè)編制）。2017年9月至2019年3月任肥城市建筑施工安全監(jiān)督站副站長，負責建筑施工企業(yè)雙重預防體系建設、安全生產許可證延期初審和日常核查等工作。督促指導信邦公司雙重預防體系建設不力，對發(fā)現(xiàn)該公司存在的安全隱患問題未及時督導整改，對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第二十八條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第一款第（九）項等相關規(guī)定，建議給予其黨內警告、政務記過處分。

28.宋光金，中共黨員，肥城市城市房屋征收中心主任（事業(yè)編制）。2017年8月至2019年3月任肥城市建筑施工安全監(jiān)督站站長，負責該站全面工作。未認真履行建筑施工行業(yè)安全生產監(jiān)管職責，對信邦公司存在的外派項目部管理嚴重缺位、安全教育培訓不到位、安全生產責任制不健全等問題監(jiān)管失察，對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第二十八條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第一款第（九）項等相關規(guī)定，建議給予其黨內警告、政務記過處分。

29.魏光軍，中共黨員，肥城市住房和城鄉(xiāng)建設局主任科員。2017年9月至2019年5月任肥城市住房和城鄉(xiāng)建設局黨組副書記，分管肥城市建筑施工安全監(jiān)督站。疏于管理，未按規(guī)定認真督促檢查指導建筑施工安全監(jiān)督站履行職責，對建筑施工安全監(jiān)督站安全監(jiān)管不力問題失察，對事故發(fā)生負有主要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第二十條第（一）項等相關規(guī)定，建議給予其政務記過處分。

30.董慶煥，中共黨員，肥城市住房和城鄉(xiāng)建設局黨組書記、局長，負責肥城市住房和城鄉(xiāng)建設局全面工作。疏于管理，未按規(guī)定認真督促檢查指導建筑施工安全監(jiān)督站履行職責，對建筑施工安全監(jiān)督站安全監(jiān)管不力問題失察，對事故發(fā)生負有重要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第二十條第（一）項等相關規(guī)定，建議給予其政務警告處分。

31.李松林，中共黨員，泰安市住房和城鄉(xiāng)建設局黨組成員、副局長，負責建筑行業(yè)安全生產管理等工作。疏于管理，未嚴格督促指導肥城市住房和城鄉(xiāng)建設局履行建筑行業(yè)安全生產監(jiān)管職責，對肥城市住房和城鄉(xiāng)建設局存在的對信邦公司監(jiān)管不力問題失察，對事故發(fā)生負有重要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第十四條、第二十條第（一）項，《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五條第一款第（一）項等相關規(guī)定，建議對其批評教育。

（五）行政處罰建議

1.按照《安全生產法》第一百零九條第三項的規(guī)定，責成山東省應急管理廳依法對天和公司處300萬元的罰款。按照《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第四十條第一款的規(guī)定，依法吊銷天和公司危險化學品安全生產許可證。

2.按照《安全生產法》第一百零九條第三項的規(guī)定，責成山東省應急管理廳依法對信邦公司處300萬元的罰款。

3.按照《安全生產法》第一百零九條第三項的規(guī)定，責成山東省應急管理廳依法對光達公司處300萬元的罰款。按照《安全生產許可證條例》第十九條規(guī)定，建議遼寧省人民政府責成有關部門依法沒收光達公司違法所得。

4.按照《安全生產法》第九十一條第三款的規(guī)定，天和公司總經理李保勇，自刑罰執(zhí)行完畢之日起，5年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人，且終身不得擔任醫(yī)藥制造行業(yè)生產經營單位主要負責人。按照《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第四十條第一款的規(guī)定，責成濟南市應急管理局依法吊銷李保勇安全生產主要負責人相關資格。按照《安全生產法》第九十二條第三項的規(guī)定，責成濟南市應急管理局對李保勇處2018年度年收入60%的罰款。

5.按照《安全生產法》第九十一條第三款的規(guī)定，信邦公司總經理苗慶明，自刑罰執(zhí)行完畢之日起，5年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人，且終身不得擔任建筑施工行業(yè)主要負責人。按照《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第四十條第一款的規(guī)定，責成泰安市住房和城鄉(xiāng)建設局依法吊銷苗慶明安全生產主要負責人相關資格。按照《安全生產法》第九十二條第三項的規(guī)定，責成泰安市應急管理局對苗慶明處2018年度年收入60%的罰款。

6.按照《安全生產法》第九十一條第三款的規(guī)定，光達公司總經理白松泉，自刑罰執(zhí)行完畢之日起，5年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人，且終身不得擔任化工行業(yè)生產經營單位主要負責人。按照《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第四十條第一款的規(guī)定，建議遼寧省人民政府責成朝陽市應急管理局依法吊銷白松泉安全生產主要負責人相關資格。按照《安全生產法》第九十二條第三項的規(guī)定，責成山東省應急管理廳依法對白松泉處2018年度年收入60%的罰款。

（六）對遼寧省朝陽市光達公司等相關單位和人員處理建議

鑒于光達公司未落實有關法律、法規(guī)規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任。建議遼寧省人民政府及其有關部門依法對光達公司非法、違法生產經營行為開展調查，對未認真落實監(jiān)管職責的相關政府、部門及其人員按照干部管理權限移交相關部門給予黨紀政務追究和處分。

（七）對有關單位問責建議

建議責成濟南市歷城區(qū)委、區(qū)政府向濟南市委、市政府作出深刻檢查；責成濟南市應急管理局、濟南市工業(yè)和信息化局分別向濟南市委、市政府作出深刻檢查；責成濟南市委、市政府向省委、省政府作出深刻檢查；責成泰安市住房和城鄉(xiāng)建設局向泰安市委、市政府作出深刻檢查。上述情況同時抄報省紀委省監(jiān)委、省政府安委會辦公室。